國務院：加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網

每經記者｜李宣璋    每經編輯｜陳星    

國務院總理李強5月19日主持召開國務院常務會議，審議通過《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。 

會議強調，醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。加強醫保基金使用常態化監管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔都具有重要意義。

會議指出，要優化醫保基金監管方式，做實常態化監管，加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網。

居民在醫院醫保辦咨詢、辦理手續 圖片來源：新華社記者 姜克紅 攝

壓實醫保基金使用和監管的各方責任 

會議指出，要壓實醫保基金使用和監管的各方責任，進一步強化醫保行政部門監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構自我管理主體責任、行業部門主管責任和地方政府屬地監管責任。

醫療行業資深戰略專家周君接受《每日經濟新聞》記者電話采訪時表示，從整個醫療行業來說，“十三五”到“十四五”期間，實際上我們的醫改都是以醫保來帶動的，也就是說三醫聯動是以醫保為主責的。并且，大多數其他國家在醫保方面都采取了很多相關措施。

他進一步指出，國家醫保局作了很多制度體系的搭建，重點是要將這些制度落實下去。醫療行業的用藥用械問題、處方權外流等，在一些環節和某種程度上有可能會造成醫保資金的浪費，因此，必須要對用藥和醫保等采取管控措施，并進行充足的部署。

近期，關于加強醫保基金監管，有關部門也進行表態。 

5月18日，國新辦舉行發布會，國家醫療保障局局長胡靜林表示，始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。 

數據顯示，2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫療機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。 

在加強醫保基金監管方面，胡靜林表示，專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫保基金10.7億。

加強信息智能監控和社會監督 

會議指出，要優化醫保基金監管方式，做實常態化監管，加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網。要深化醫保基金使用和監管改革，及時總結推廣實踐中行之有效的經驗做法，建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。

周君認為，在電子處方流轉、DRG/DIP改革等方面要把控好，才能讓醫保基金每年都會有結余，使得醫保覆蓋更多的藥品。 

他進一步指出，在實踐中有一些方法，例如，提高醫院整體運營效率和治愈率、病房周轉率，創新手術技術或治療方案等，可以在一定程度上起到推動作用。

在加強醫保基金智能監控和社會監督方面，近期，有關部門采取了系列措施。 

5月15日，國家醫保局公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》。國家醫保局表示，智能監管系統通過規則運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫保基金安全高效、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。

此次公布的1.0版框架體系中，知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條）共79條規則。 

國家醫保局表示，醫保部門通過智能化監管手段加強醫保基金監管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。

封面圖片來源：新華社