有人投保重疾險前已有結(jié)節(jié)，但仍獲30萬元賠付，他做對了啥？險企疏忽了啥？

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 廖丹    

健康告知一直被認(rèn)為是買保險尤其是健康險最不能漏掉的事情。其中，又以既往癥最為重要。

在我們購買重疾險、百萬醫(yī)療保險時，通常會跳出健康告知頁面，在這個頁面中，會明顯提示哪些疾病是不承保的、哪些既往癥是需要告知的，可是當(dāng)我們?nèi)鐚嵏嬷韧Y后，出險了又該怎么理賠呢？

近日，上海金融監(jiān)管局、上海金融法院聯(lián)合發(fā)布了多件金融消費者權(quán)益保護典型案例，其中有一起“尹某某訴某保險公司人身保險合同糾紛案”就涉及到了該問題。

究竟什么情況下既往癥能獲得賠償？界定賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)又是什么？下面就和保通社一起看看吧。

如實告知既往癥，出險后被拒賠

既往癥主要指被保險人在投保之前，已經(jīng)發(fā)生的疾病或是有健康上的異常。投保人若有既往癥。這在投保時一定要詳細(xì)告知保險公司，如果有故意隱匿或過失遺漏，或為不實的說明，足以變更或減少保險人對危險的估計，保險公司可以解除契約或不賠。

尹某某卻在如實告知后遇到了拒賠問題。

2020年6月1日，尹某某因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，住院記錄記載，其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié)，但未進行手術(shù)治療。自首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)至2021年9月，尹某某遵醫(yī)囑先后四次至醫(yī)院復(fù)查，CT診斷報告均顯示結(jié)節(jié)無增大，醫(yī)院建議定期復(fù)查。

2021年10月15日，尹某某入職某公司，向公司如實告知了患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的事實，并應(yīng)公司要求再次前往醫(yī)院復(fù)診，診療記錄顯示：結(jié)節(jié)未增大，亦無其他異常。

2021年至2023年，公司作為投保人，連續(xù)為員工購買了團體重疾險，承保人為某保險公司，尹某某為被保險人。保險合同約定：被保險人因本次投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病責(zé)任，保險公司不予賠償（簡稱“既往癥條款”）。2022年5月10日，尹某某至醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查結(jié)果同前。2023年2月28日，尹某某經(jīng)診斷，確認(rèn)患右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌），隨后入院手術(shù)治療。

術(shù)后，尹某某向某保險公司申請理賠，但某保險公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠。尹某某遂訴至法院。

險企未在既往癥條款中對所指疾病明確定義

上海金融法院認(rèn)為，案涉“既往癥條款”系由投保人某公司與保險公司經(jīng)自主磋商后訂立，合法有效。但某保險公司并未在案涉既往癥條款中對其中所指的“疾病”進行明確定義，由此導(dǎo)致疾病范圍不明的不利責(zé)任，應(yīng)由某保險公司自行承擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)學(xué)通說，結(jié)節(jié)系影像學(xué)或臨床檢查中發(fā)現(xiàn)的體征，不能被直接認(rèn)定為一種具體的疾病，其能否構(gòu)成疾病尚應(yīng)視結(jié)節(jié)的具體情況而定。

截至確診前，尹某某的歷次就診記錄均顯示相關(guān)部位的磨玻璃結(jié)節(jié)無明顯變化，無需進行針對性的治療。某保險公司未能舉證證明上述結(jié)節(jié)屬于醫(yī)學(xué)定義上的疾病，故其關(guān)于不予賠付保險金的主張不能成立。據(jù)此，法院判決保險公司支付尹某某保險金30萬元。

上海金融法院認(rèn)為，“既往癥條款”是重疾險保險合同的常見條款，保險公司往往會以該條款為依據(jù)，主張對投保人投保前已患的疾病及相關(guān)癥狀所引起的重大疾病不予賠付。

但保險合同中的“既往癥條款”，如保險條款僅籠統(tǒng)約定“被保險人在投保前已患疾病及并發(fā)癥，不予賠付”，未進一步對疾病和并發(fā)癥進行明確界定的，保險人應(yīng)當(dāng)證明被保險人在投保時已檢出的臨床體征構(gòu)成通行醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的疾病，否則不能據(jù)此免責(zé)。

為此，上海金融法院也建議，為減少由此引發(fā)的糾紛，保障投保人的合法權(quán)益，保險公司應(yīng)完善相關(guān)條款。如重疾險合同中約定了格式“既往癥免責(zé)條款”，保險公司應(yīng)就該條款向投保人履行提示和明確說明義務(wù)。此外，保險公司應(yīng)在投保時就被保險人的健康狀況等與重疾險承保相關(guān)的事項，主動向投保人進行明確、具體的詢問，防止發(fā)生帶病投保。

對于既往癥條款中約定的疾病及并發(fā)癥，應(yīng)盡量作出明確定義。當(dāng)援引既往癥條款主張免賠時，應(yīng)確保具有充分證據(jù)證明被保險人在投保時已罹患條款約定的疾病或癥狀。

如實告知很重要，切勿為貪圖便宜而因小失大

除卻保險條款對疾病定義模糊外，尹某某能獲得理賠的重要原因還有一條，那就是：如實告知。

健康告知和既往癥作為消費者投保的前置條件之一，往往會成為保險機構(gòu)衡量是否承保的因素之一。如果在投保過程中，消費者未履行如實告知的義務(wù)，則在出險時可能無法獲得相應(yīng)賠償。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

值得一提的是，填寫健康告知和明確履行既往癥說明雖然是健康險投保時的前置條件，但很多時候卻并不嚴(yán)苛，尤其是面向非標(biāo)體的保險產(chǎn)品，讓帶病投保成為一種可能，既往癥也不再是“洪水猛獸”，消費者無需過度計較既往癥的條款。

“對于投保人，在投保時應(yīng)當(dāng)履行如實告知義務(wù)。如實告知義務(wù)的范圍以保險公司詢問內(nèi)容為限，投保人在投保時應(yīng)遵守誠信原則，回答保險公司提出的相關(guān)詢問，切忌帶病投保。”上海金融法院表示，若投保人不當(dāng)隱瞞實際健康情況，即使投保成功，在保險事故發(fā)生后也極有可能被保險公司拒賠。

在此，保通社也建議消費者：

一、應(yīng)認(rèn)識到“如實告知”的重要性。消費者購買保險時需本著最大誠信原則，履行如實告知義務(wù)，避免因未告知或告知不準(zhǔn)確影響保險合同效力。消費者隱瞞真實狀況投保，如發(fā)生保險事故，可能得不到保險賠償，容易產(chǎn)生理賠糾紛。

二、切勿貪圖便宜因小失大。在購買保險過程中，可能會遇到個別保險銷售人員以如實告知健康狀況將面臨增加保費、拒絕承保等為由，誘導(dǎo)保險消費者隱瞞真實健康狀況投保。在這種情況下，如發(fā)生保險事故，易產(chǎn)生理賠糾紛，保險消費者可能得不到保險賠償，使得自身權(quán)益受到損害。

三、要充分了解保險產(chǎn)品。在購買保險前，要充分了解保險責(zé)任、除外責(zé)任、保險期間、保險金額、保費繳納、風(fēng)險提示、客戶告知、投保須知、續(xù)保條件等影響投保決策的重要事項，做到明明白白買保險，踏踏實實享保障。

封面圖片來源：每日經(jīng)濟新聞 劉國梅 攝