全國人大代表周燕芳：建議由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 張益銘

商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)2023年衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，我國直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達到11%，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比仍居43.6%高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當務之急。

今年全國兩會期間，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳擬就支持和引導商業(yè)健康險加快發(fā)展提交建議。

周燕芳表示，當前，商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強、產(chǎn)品服務創(chuàng)新不足等困難，有必要進一步從政策層面給予支持，推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負擔和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。周燕芳建議，明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用，大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結算，提高醫(yī)療機構對商保支付的感知度，進一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導作用。

全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳

商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強等困難

在周燕芳看來，發(fā)展商業(yè)健康險有利于緩解醫(yī)保基金的運行壓力，減輕居民個人的醫(yī)療費用負擔，支持醫(yī)療機構提供高品質個性化醫(yī)療服務，并推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

“長期以來，基本醫(yī)保是我國公立醫(yī)療機構的主要支付方。隨著DRG/DIP改革持續(xù)推進，公立醫(yī)院需要適應醫(yī)保的嚴格管控，醫(yī)療服務收入增長受到制約，亟待引入商業(yè)健康險等非醫(yī)保支付方。部分大型三甲公立醫(yī)院已經(jīng)成立了商保科，專門對接商業(yè)健康險業(yè)務，為患者提供多層次醫(yī)療保障方案。”周燕芳稱。

此外，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展亟待引入多元支付力量。創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預計仍將高速增長，在基金運行平衡壓力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的籌資原則，決定其無力持續(xù)為定價高昂的藥品買單。單靠醫(yī)保基金難以支持創(chuàng)新藥研發(fā)，需要進一步拓展多元化支付手段，商業(yè)健康險成為重要落腳點之一。

周燕芳認為，當前，商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強、產(chǎn)品服務創(chuàng)新不足等困難。我國多層次醫(yī)療保障體系尚未完全建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的重要補充地位未被充分確認。2023年，我國商業(yè)健康險保費收入達到9035億元，其中直接提供醫(yī)療費用補償?shù)尼t(yī)療險約占40%，政府主導的大病、惠民保、長護等政策性醫(yī)療險規(guī)模約為1200億元，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險僅2500億元左右。

從理賠端看，2023年我國商業(yè)健康險賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險支出的十分之一。商業(yè)健康險雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院，導致醫(yī)院對于商保支付的感知不強。同時，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接與支持，保險公司在產(chǎn)品設計和定價上趨向保守，醫(yī)療險大多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購買后往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

建議加大對商保發(fā)展的支持力度，推廣一站式結算

周燕芳提出，建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中第三層保障地位，明確對基本醫(yī)保的重要補充作用，相關要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應聚焦自費醫(yī)療費用，形成與基本醫(yī)保互補銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費醫(yī)療費用留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

其次，建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結算，提高醫(yī)療機構對商保支付的感知度。推進醫(yī)保商保同步結算既有助于降低商業(yè)健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機構對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

周燕芳表示，建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機構直接將賠款劃撥至醫(yī)院，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續(xù)擴大直賠醫(yī)療機構范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務的使用率。

此外，周燕芳還建議進一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導作用，支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療，為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。

周燕芳表示，加大商業(yè)健康險稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買“短期團體商業(yè)健康保險”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險的積極性。

“了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產(chǎn)品定價的基礎。”周燕芳稱，建議進一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準地進行產(chǎn)品定價和風險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機構和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)。”