四家醫院能給出的三種治療方案 邊緣區淋巴瘤患者面臨確診難題

每經記者 林姿辰    每經編輯 文多    

“除了毛發和指甲不長（腫瘤），哪都可以長。”

張薇口中，這個發病率低，但卻可能在醫院任何一個科室遇到的腫瘤，就是邊緣區淋巴瘤（MZL）。作為北京協和醫院血液內科主任，張薇曾遇到患者掏出手機錄音問她：為什么你說的治療方案和別家醫院給的不一樣？為什么四家醫院給出了三種治療方案？

由于藥物稀缺，醫生群體關于邊緣區淋巴瘤的診療共識討論，也是從這幾年才開始的。近日，《奧布替尼治療B細胞淋巴瘤臨床應用專家共識2024版》（以下簡稱“奧布替尼共識2.0”）在“2025年CSCO血液腫瘤學術大會”（CSCO即中國臨床腫瘤學會）上正式發布，其中新增了邊緣區淋巴瘤適應癥的臨床研究內容。

資料顯示，奧布替尼是國內首個且唯一針對邊緣區淋巴瘤適應癥獲批上市的BTK（布魯頓酪氨酸激酶）抑制劑。有醫生告訴《每日經濟新聞》記者，“無化療方案”將成為邊緣區淋巴瘤的治療新趨勢。

圖片來源：視覺中國

易誤診、藥物少、共識少，邊緣區淋巴瘤診療難題待解

資料顯示，邊緣區淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤（NHL），NHL在所有淋巴瘤中占比約90%，B細胞類NHL占比超八成，其中約有10%左右的患者屬于邊緣區B細胞淋巴瘤，由于不同亞型的患者間存在顯著差異，規范的診斷治療面臨諸多困難。

根據《2024中國邊緣區淋巴瘤患者生存現狀和臨床診療白皮書》（簡稱“白皮書”），邊緣區淋巴瘤患者的就診科室較為分散，包括血液科、淋巴瘤科、腫瘤內科、消化科、普外科、眼科、口腔科、呼吸科等等。診斷邊緣區淋巴瘤患者存在挑戰，平均有38%的患者能夠被及時診斷，而62%的患者在初次就診時可能被診斷為其他疾病，主要包括各部分炎癥、IgG4（免疫球蛋白的一種）相關性疾病、其他小B細胞淋巴瘤等。

天津醫科大學腫瘤醫院淋巴瘤內科主任張會來觀察到，由于誤診，許多患者經歷了肺部、乳腺或胃切除等不必要的大型手術，最終才被診斷為邊緣區淋巴瘤，如果早期通過穿刺獲得病理診斷，患者或許可以避免手術創傷，甚至不用立刻治療。

據哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍介紹，邊緣區淋巴瘤與慢性淋巴細胞白血病（CLL）或小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）類似，均屬于惰性淋巴瘤。其腫瘤細胞增長相對緩慢，臨床醫生需要以患者的無病長期生存為治療目標，并根據患者的病情判斷是要繼續觀察，還是立刻治療，而不能盲目追求疾病的高治愈率，推薦CAR-T細胞療法（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）、自體造血干細胞移植等一切現有的治療手段。

馬軍表示，藥物的多少影響著臨床指南的更新頻率，而在血液腫瘤領域，目前全球共有4個重要的臨床指南。在創新藥產業發達的美國，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）的血液腫瘤指南每年有4到6次更新，而中國目前仍以西方指南和中國臨床腫瘤學會指南為主要指導。

由于國內此前沒有邊緣區淋巴瘤的針對性藥物，臨床醫生對于邊緣區淋巴瘤的治療在很長一段時間內無法形成共識。直到2023年4月，奧布替尼獲批用于治療復發/難治性邊緣區淋巴瘤患者，成為國內首個且唯一針對邊緣區淋巴瘤適應癥獲批上市的BTK抑制劑。不過，受限于獲批適應癥，《中國臨床腫瘤學會（CSCO）淋巴瘤診療指南2024》將奧布替尼納入的是邊緣區淋巴瘤二線治療的I級推薦。

過度治療不可取，“無化療”走向一線治療仍需數據驗證

“現在很多邊緣區淋巴瘤是在胃和粘膜上，但做手術把胃切了、把腸切了沒有必要。不是大腫塊危及生命的時候，千萬不能做手術，使用藥物和免疫治療就（可能）完全恢復了。”

馬軍認為，對于尚未轉化為侵襲性淋巴瘤的邊緣區淋巴瘤患者，過度治療不可取；張會來也表示，化療是一種傳統的方式，對老年邊緣區淋巴瘤患者來說副作用較大，未來應該探索無化療治療方案一線治療邊緣區淋巴瘤的可能。

而這也與奧布替尼共識2.0的內容對應：對于復發難治邊緣區淋巴瘤患者，可選擇奧布替尼單藥持續治療，亦可選擇奧布替尼聯合其他免疫治療或免疫調節劑或免疫化療；對于初治邊緣區淋巴瘤L，前瞻和回顧性研究的初步結果表明奧布替尼聯合CD20單抗可為初治邊緣區淋巴瘤患者提供有效安全的無化療新選擇，因此推薦有治療指征且需系統治療的初治邊緣區淋巴瘤患者可考慮嘗試奧布替尼聯合CD20單抗方案。

不過，張會來也表示，不可能一步到位實現完全“無化療”。無論是從醫保角度，還是從毒性觀察來看，都需要更多循證醫學數據來證實這一理念，在此之前，化療仍是大多數邊緣區淋巴瘤患者的選擇。

白皮書顯示，2024年初，邊緣區淋巴瘤患者的一線系統性治療中，含化療方案（包括CD20單抗聯合苯達莫司汀、CD20單抗聯合BTK抑制劑與苯達莫司汀/CHOP/CVP等）應用比例達到66%，無化療方案（包括CD20單抗聯合BTK抑制劑、CD20單抗單藥、CD20單抗聯合來那度胺、BTK抑制劑單藥）的應用比例達到34%。

邊緣區淋巴瘤患者的二線系統性治療中，含化療方案的應用比例則在56%，BTK抑制劑單藥或聯合方案的應用比例達到51%。

對此，張會來認為患者有藥費的考量。他對《每日經濟新聞》記者表示，奧布替尼的醫保適應癥是二線治療邊緣區淋巴瘤，如果患者希望在一線使用，目前需要自費，因此化療方案更具經濟性。另外，利妥昔單抗和奧妥珠單抗是邊緣區淋巴瘤患者常用的CD20單抗藥物，二者雖然已經納入醫保，但報銷適應癥尚未涵蓋邊緣區淋巴瘤。張會來曾多次呼吁將CD20單抗納入邊緣區淋巴瘤患者的醫保報銷范圍，讓患者有機會嘗試更多創新藥物。

《每日經濟新聞》記者還注意到，目前國內只有奧布替尼這一款BTK抑制劑獲批復發/難治性邊緣區淋巴瘤適應癥，但伊布替尼和澤布替尼也獲批過復發/難治性邊緣區淋巴瘤適應癥。具體來說，伊布替尼憑借2期單臂數據，2017年1月在美獲得加速批準治療復發/難治性邊緣區淋巴瘤，但由于驗證性3期不順利，2023年4月伊布替尼在美被撤回該適應癥的獲批；2021年9月，澤布替尼憑借2期數據在美加速獲批用于復發/難治性邊緣區淋巴瘤，目前尚未完全獲批。

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