國家醫保局答每經問：將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入醫藥機構誠信管理體系

每經記者｜李宣璋    每經編輯｜陳星    

9月27日，國家醫保局召開新聞發布會，介紹《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）有關情況。

《指導意見》提出，醫保經辦機構負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，針對醫保經辦機構在工作落實上的考慮，《每日經濟新聞》記者在發布會現場提問。

國家醫保局醫療保障事業管理中心副主任王國棟在回答《每日經濟新聞》記者提問時表示，《指導意見》對醫保經辦機構在壓實管理責任、完善管理流程、加強監督管理措施等方面作出了明確要求，負責定點醫藥機構醫保支付資格經辦管理具體實施工作。

發布會現場 每經記者 李宣璋 攝

完善醫保支付資格經辦管理流程

王國棟進一步表示，一是落實醫保經辦機構管理責任。首先明確的是，對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，是在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門對相關責任人員的責任進行認定。然后，由醫保經辦機構根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值時，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和醫保費用結算。

二是完善醫保支付資格經辦管理流程。前期部分省市已經探索了對相關人員違規使用醫保基金行為進行記分管理，總結了很多行之有效的經驗做法。目前，在地方工作基礎上，相關部門正在研究制定與《指導意見》相配套的經辦規程，從國家層面對協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等環節進行規范統一，明確工作標準及要求，通過建立流程清晰、運行規范、監管有效的醫保支付資格經辦管理體系，指導各地醫保經辦機構組織開展定點醫藥機構醫保支付資格經辦管理工作。

三是加強定點醫藥機構及相關人員管理。一方面要完善醫保協議管理，將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應懲處措施。

另一方面要建立修復激勵機制。對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，定期組織專家審議相關責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施，引導相關人員強化合規理念，主動合規。

對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”

醫保支付資格管理制度是一項新的管理制度，很多人都比較陌生，對此，國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，國家醫保局研究建立這項制度的總體思路是：在醫保協議管理的框架下，從醫保支付這一關鍵環節入手，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，從而實現動態精細化管理。

具體的舉措，一是明確管理對象。《指導意見》明確，將定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員納入管理對象。定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，在這家定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員就獲得醫保支付資格，同時也納入醫保監管范圍。

主要包括兩大類：第一類是醫院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

二是動態記分管理。在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1至3分，重一點的記4至6分，更嚴重的記7至9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1到6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

三是實現全國聯網聯動。一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

四是加強“三醫”協同。將醫保支付資格管理制度作為加強醫保、醫療、醫藥三醫聯動和協同治理的重要抓手。醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監管合力。

五是建立“一人一檔”。從長遠考慮，將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

顧榮強調，在過往的監管工作中，無法精準監管到人，這是一個突出難題。大量違法違規案件由于只能處理到機構，個人違法違規成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業。醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”，將極大提高醫保基金監管工作的精準性和震懾力。

封面圖片來源：每經記者 李宣璋 攝