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    一級(jí)甲等醫(yī)療事故!“女子紗布入腹致死”事件公布調(diào)查處理結(jié)果

    央視新聞 2019-01-12 18:39:43

    2018年6月,四川攀枝花一名42歲的中年婦女在當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院做完剖宮引產(chǎn)手術(shù)后,腹痛持續(xù)四個(gè)月之久。在輾轉(zhuǎn)三家醫(yī)院進(jìn)行六次治療后,最終還是在疼痛的折磨中不幸離世。然而,法醫(yī)在對(duì)尸體進(jìn)行病理解剖時(shí),在死者的小腸腸腔內(nèi)竟然發(fā)現(xiàn)三塊紗布。司法鑒定意見認(rèn)為,這三塊紗布是導(dǎo)致病變、最終使患者感染性休克死亡的主要原因。

    1月5日,一則關(guān)于“四川女子手術(shù)后紗布遺留體內(nèi)4個(gè)月后死亡”的報(bào)道,引發(fā)廣泛關(guān)注。詳情&gt;&gt;&gt;攀枝花市衛(wèi)計(jì)委1月11日22時(shí)30分在其官網(wǎng)公布了調(diào)查和處理結(jié)果,該事件被定性為一級(jí)甲等醫(yī)療事故,攀枝花宏實(shí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。

    一級(jí)甲等事故醫(yī)院擔(dān)主要責(zé)任

    在死者袁平秀腸道內(nèi)的三塊紗布,是她2018年6月6日在攀枝花宏實(shí)醫(yī)院做“剖宮取胎術(shù)”時(shí)遺留的,就是這三塊紗布,最終引發(fā)患者感染性休克、導(dǎo)致死亡。經(jīng)過四川省和攀枝花市相關(guān)專家分析和鑒定,這一事故被定性為一級(jí)甲等醫(yī)療事故,攀枝花宏實(shí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。

    攀枝花市衛(wèi)生計(jì)生委,依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī),責(zé)令西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局對(duì)承擔(dān)主要責(zé)任的攀枝花宏實(shí)醫(yī)院及其涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員作出處理:

    吊銷攀枝花宏實(shí)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;

    吊銷主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》;

    吊銷器械護(hù)士蘇阿芹《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》;

    吊銷巡回護(hù)士周燕《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》;

    暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

    家屬曾多次找醫(yī)院討要說法被冷落

    死者丈夫尹江告訴記者,從妻子袁平秀手術(shù)后出現(xiàn)腹痛的情況,一直到她死亡,家屬曾多次找到宏實(shí)醫(yī)院和攀枝花市西區(qū)衛(wèi)計(jì)局討要說法,但都遭到了對(duì)方的冷落。

    直到事件被媒體介入曝光后,在2018年年底,西區(qū)衛(wèi)計(jì)局才出面組織宏實(shí)醫(yī)院和死者家屬進(jìn)行私下協(xié)調(diào),由宏實(shí)醫(yī)院?jiǎn)畏街Ц?8萬元的賠償款。但要求是,死者家屬不得再追究醫(yī)院其他責(zé)任。

    攀枝花市衛(wèi)計(jì)委對(duì)紗布遺留體內(nèi)未做具體解釋

    手術(shù)醫(yī)生為患者做的這例“剖宮取胎術(shù)”,竟然把紗布遺留在了小腸腸腔內(nèi),當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員對(duì)此表示費(fèi)解,攀枝花市衛(wèi)計(jì)委在公布的信息中,也沒有對(duì)此做出說明。但是攀枝花市衛(wèi)計(jì)委卻對(duì)袁平秀后續(xù)診療醫(yī)院——攀枝花市中心醫(yī)院,因?yàn)闆]有按疑難疾病采取進(jìn)一步診斷措施,作出了警告,按照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》記4分,責(zé)令市中心醫(yī)院對(duì)涉責(zé)醫(yī)務(wù)人員給予處理。

    關(guān)于西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局對(duì)攀枝花宏實(shí)醫(yī)院監(jiān)管不到位的問題,攀枝花市衛(wèi)計(jì)委責(zé)令西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局,依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處理。

    攀枝花宏實(shí)醫(yī)院在這起醫(yī)療事故中暴露出的問題,其實(shí)并不復(fù)雜。調(diào)查結(jié)果證實(shí),醫(yī)院存在手術(shù)室能力建設(shè)不足、管理不到位、缺乏對(duì)制度落實(shí)的監(jiān)督糾錯(cuò)機(jī)制等問題。并且在此次手術(shù)更換手術(shù)包過程中,醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理相關(guān)制度,由此導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

    事件回顧

    2018年5月底,尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西區(qū)宏實(shí)醫(yī)院住院進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)。2018年6月6日,宏實(shí)醫(yī)院對(duì)袁平秀實(shí)施剖宮取胎術(shù)和子宮次全切切除術(shù)。

    然而,從手術(shù)之后,袁平秀出現(xiàn)腹痛不止的癥狀,吃什么吐什么,體重也從95公斤掉到了75公斤。經(jīng)過146天的疼痛,袁平秀最終沒能挺過去。

    尸檢報(bào)告:死者體內(nèi)有3塊紗布比A4紙大

    一個(gè)剖宮引產(chǎn)手術(shù)怎么會(huì)導(dǎo)致妻子腹痛死亡?為查明妻子的死因,尹江申請(qǐng)對(duì)袁平秀進(jìn)行尸體病理解剖檢驗(yàn)。根據(jù)尸檢報(bào)告,法醫(yī)在袁平秀的體內(nèi)找到了三塊紗布。其中一塊紗布位于小腸腸壁破口處,另外兩塊紗布位于小腸腸腔內(nèi)。每塊紗布攤開,比A4紙還要大很多。

    司法鑒定意見顯示,袁平秀的死亡,主要因?yàn)槟c梗阻、腸破裂導(dǎo)致急性化膿性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎導(dǎo)致的感染性休克死亡。

    然而,在宏實(shí)醫(yī)院的手術(shù)記錄單上,卻寫道“徹底止血,生理鹽水沖洗盆腔干凈,清理腹、盆腔干凈,清點(diǎn)紗布器械無誤”。

    醫(yī)院:難保后來沒做手術(shù)衛(wèi)計(jì)局:不敢下結(jié)論

    既然“清點(diǎn)紗布器械無誤”,那隱藏在袁平秀體內(nèi)的三塊紗布來自何處?

    對(duì)此宏實(shí)醫(yī)院院長(zhǎng)、法人胡曉鋒表示,袁平秀的確在她的醫(yī)院做過手術(shù),但對(duì)于三塊紗布是怎么滯留在患者體內(nèi)她并不清楚,“我們也不清楚后面的醫(yī)院做沒做手術(shù)”。

    原來,袁平秀在宏實(shí)醫(yī)院做完手術(shù)后,因腹痛不止,又輾轉(zhuǎn)攀枝花市中心醫(yī)院、攀枝花市第二人民醫(yī)院和攀鋼總醫(yī)院三家醫(yī)院6次入院治療。直到2018年10月30日,袁平秀在攀鋼總醫(yī)院ICU病房死亡。但三家醫(yī)院經(jīng)過數(shù)月診療,都沒能發(fā)現(xiàn)隱藏在患者體內(nèi)的三塊紗布。

    攀枝花市衛(wèi)計(jì)委副主任李永祥表示,“袁平秀在宏實(shí)醫(yī)院做的是引產(chǎn)手術(shù),而尸檢報(bào)告顯示三塊紗布是在死者腸腔里發(fā)現(xiàn)的,從醫(yī)學(xué)的角度解釋不清楚。如果尸檢發(fā)現(xiàn)紗布在腹腔里,那就是這臺(tái)手術(shù)留下的,但到了腸腔,我們不敢輕易下一結(jié)論。

    來源:央視新聞 編輯:李嘉歡 馬瑋璐

    責(zé)編 楊詩(shī)涵

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