簽約家庭醫生 小病基層首診大病優先住院

每經編輯 每經記者 周程程    

◎每經記者 周程程

6月6日，國務院醫改辦、國家衛生計生委等部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱“意見”），要求今年在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群。

值得注意的是，為增強簽約服務的吸引力，《意見》要求，通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。

清華大學經管學院醫療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經濟新聞》記者，通過家庭醫生簽約來實現基層首診，這是推進分級診療的關鍵。但在推進簽約的同時，也要著力提高基層醫生醫療水平，并加強監管。

2020年有望擴圍至全人群

開展家庭醫生簽約服務的首要問題是，哪些人可以做家庭醫生？《意見》顯示，一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。

同時，鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

復旦大學社會發展與公共政策學院院長梁鴻認為，基層衛生機構“接得住”是實現分級診療模式的重要基礎，其突破口便是實施符合中國國情的家庭醫生簽約服務。

《每日經濟新聞》記者注意到，《意見》明確家庭醫生為簽約服務第一責任人，并且要求實行團隊簽約服務，即家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成，二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。

目前，多地已經試點家庭醫生簽約服務，并取得一定成效。譬如，2013年，江蘇鹽城市大豐區成為全國15個鄉村醫生簽約服務重點聯系縣（市、區），去年，城市社區衛生服務中心也參照農村模式全部開展家庭醫生簽約服務。

5月下旬，國家衛計委前往江蘇鹽城調研大豐區家庭醫生簽約服務工作時發現，依托衛生院健康團隊支撐，大豐區以村衛生室為主體、村醫為第一責任人開展簽約服務，以戶為單位，簽約率從第一周期13.3%上升到第三周期的24.1%，平均續約率達91%。

《意見》也明確要簽訂服務協議，簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

此外，地方也在積極創新簽約方式。如湖北省武漢市硚口區衛計委與衛生醫療電子信息企業合作，開發家庭醫生電子簽約的APP，居民只需掃描下載該APP，并進入轄區社區醫療機構，即可選擇家庭醫生。

《意見》提出的主要目標為：到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

預約掛號，簽約居民優先就診

值得注意的是，《意見》鼓勵組合式簽約。加強醫院與基層醫療衛生機構對接，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合外就診應當通過家庭醫生轉診。

作為率先開展簽約服務的地區之一，上海對“1+1+1”模式已有嘗試。數據顯示，自2015年11月實施“1+1+1”以來，上海市民在該模式組合內就診率達79%，在社區衛生服務中心就診率達64%。

地方取得一定成效的同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進，主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。

為增強簽約服務吸引力，《意見》明確，各地要采取多種措施，在就醫、轉診等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。對簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量等。

曹健表示，在號源緊張的情況下，一般看病需要前往三級醫院掛號。而家庭醫生的綠色轉診通道，將鼓勵更多的患者前往家庭醫生處及基層進行首診。基層醫生看不了再轉到二級、三級醫院，利于分級診療的推進，緩解看病難問題。

簽約家庭醫生，也需要付一定的服務費。《意見》指出，家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。具體標準和分擔比例由各地衛計、人社、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。

《意見》要求，家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。

但曹健指出，推進家庭醫生簽約及基層首診的同時，需提高基層醫生醫療水平，以防誤診、漏診風險。同時還要加強監管，以防基層醫療機構為盈利而故意將病人留在基層看病，不進行轉診。

針對這一問題，《意見》明確，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。

《意見》還要求建立定期考核機制。定期對家庭醫生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與。考核結果及時向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。